Compra Wizard

Categoria selecionada: MÉDICOS DEMAIS ESPECIALIDADES + 200

Valor mensal: R$199,00

Cobertura: R$200.000,00

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Cadastro
Informações Adicionais
Resumo da Compra
Pagamento

Etapa 1: Dados do Proponente

Nome Completo (sem abreviaturas):

CPF:

Data de Nascimento:

Sexo:

Estado Civil:

Documento de Identificação:

Natureza do Documento:

Data da Expedição:

Órgão Expedidor:

CEP:

Endereço:

Número:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

UF:

Telefone Comercial:

Telefone Residencial:

Telefone Celular:

E-mail:

Órgão de Classe:

Número de Inscrição:

Data de Inscrição:

Etapa 2: Informações Adicionais

Houve qualquer reclamação de terceiros contra si nos últimos 5 anos? Em caso afirmativo, informar data, valor e motivo da reclamação.

Sim

Não

Tem conhecimento de qualquer fato que possa vir resultar em reclamação contra si? Em caso afirmativo especificar.

Sim

Não

Teve este tipo de seguro recusado ou cancelado? Em caso afirmativo, especificar as razões.

Sim

Não

Qual o número estimado de consultas/procedimentos realizados por ano?

É membro de alguma Associação Profissional? Quais?

Sim

Não

O risco objeto desta Proposta já se encontra coberto por outra apólice, nesta ou em outra Seguradora? (Em caso afirmativo informar, seguradoras; números das apólices; coberturas e respectivos LMIs; vigências):

Sim

Não

O Proponente pretende realizar seguro complementar sobre o mesmo interesse? (informar coberturas e respectivos LMIs):

Sim

Não

Etapa 3: Resumo da Compra

Revise suas informações antes de confirmar a compra.

Cupom:

Etapa 4: Pagamento

Número do Cartão:

Vencimento:

Código de Segurança:

Nome do titular como aparece no cartão:

Documento do titular:

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